門診統(tǒng)籌 你關(guān)心的都在這里

門診統(tǒng)籌是指基本醫(yī)療保險中把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。這是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔普通門診費用。目前，一個自然年度內(nèi)，西安市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為200元。

那么

職工門診統(tǒng)籌起付線到底怎么算？

(資料圖)

是單次還是累計？

“不是每一次就醫(yī)購藥都要累計200元起付。”市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心工作人員表示，一個自然年度內(nèi)，參保職工一次或多次在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄，在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費用累計超過起付標準后，可以享受職工門診統(tǒng)籌待遇。　

舉例來說，今年2月，小智在西安市定點二級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用180元，未達到起付標準。3月，小智第二次在西安市二級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用220元，這次的費用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，這兩次就診時自付達到西安市職工年度起付標準200元（第一次180元＋第二次220元=400元），可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。西安市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷的起付線為200元，在職職工在二級醫(yī)院的報銷比例為60%。小智本次可報銷：（400－200）元×60%=120元。本年度內(nèi)，小智第三次及以后在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需要再負擔起付標準費用，直接按比例報銷醫(yī)療費用。需要注意的是，一個年度內(nèi)，在職職工門診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元。

還有市民疑惑，“我的醫(yī)保個人賬戶和我父親綁定了‘家庭共濟’功能，那么我父親在門診看病使用我個人賬戶里的錢，為什么不可以累計門診起付線？”

工作人員釋疑，之所以不可操作是因為家庭共濟指的是共濟醫(yī)保個人賬戶，并非起付線。所謂個人賬戶家庭共濟使用，是指“個人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍的由個人負擔的費用。”也就是說，職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。共濟關(guān)系綁定后，授權(quán)人的配偶、父母、成年子女就醫(yī)時需要打開本人的醫(yī)保電子憑證就診（即實名就診），不能在就診時直接使用授權(quán)人信息，否則將被定義為欺詐騙保行為。?

文：西安報業(yè)全媒體記者 王江黎

圖片來源網(wǎng)絡(luò)

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