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門診統(tǒng)籌 你關(guān)心的都在這里

時間:2023-05-09 13:30:49    來源:西安日報    

門診統(tǒng)籌是指基本醫(yī)療保險中把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。這是醫(yī)療保險待遇的一種形式,簡單地說,就是將參保人員的普通門診費用納入報銷,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔普通門診費用。目前,一個自然年度內(nèi),西安市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為200元。

那么

職工門診統(tǒng)籌起付線到底怎么算?


(資料圖)

是單次還是累計?

“不是每一次就醫(yī)購藥都要累計200元起付。”市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心工作人員表示,一個自然年度內(nèi),參保職工一次或多次在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī),醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄,在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費用累計超過起付標準后,可以享受職工門診統(tǒng)籌待遇。 

舉例來說,今年2月,小智在西安市定點二級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用180元,未達到起付標準。3月,小智第二次在西安市二級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用220元,這次的費用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi),這兩次就診時自付達到西安市職工年度起付標準200元(第一次180元+第二次220元=400元),可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。西安市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷的起付線為200元,在職職工在二級醫(yī)院的報銷比例為60%。小智本次可報銷:(400-200)元×60%=120元。本年度內(nèi),小智第三次及以后在定點醫(yī)療機構(gòu)就診,不需要再負擔起付標準費用,直接按比例報銷醫(yī)療費用。需要注意的是,一個年度內(nèi),在職職工門診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元。

還有市民疑惑,“我的醫(yī)保個人賬戶和我父親綁定了‘家庭共濟’功能,那么我父親在門診看病使用我個人賬戶里的錢,為什么不可以累計門診起付線?”

工作人員釋疑,之所以不可操作是因為家庭共濟指的是共濟醫(yī)保個人賬戶,并非起付線。所謂個人賬戶家庭共濟使用,是指“個人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍的由個人負擔的費用。”也就是說,職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金,從職工本人使用,拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。共濟關(guān)系綁定后,授權(quán)人的配偶、父母、成年子女就醫(yī)時需要打開本人的醫(yī)保電子憑證就診(即實名就診),不能在就診時直接使用授權(quán)人信息,否則將被定義為欺詐騙保行為。?

文:西安報業(yè)全媒體記者 王江黎

圖片來源網(wǎng)絡(luò)

編輯:芝伊審核:彭城、文岳

出品:西安報業(yè)傳媒集團

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